Persönliche Daten

Name			Vorname
Straße / Nr.			PLZ / Ort
Telefon			Fax
Beruf			e-mail

Versicherungstechnische Daten

Geschlecht	männlich weiblich		Geburtsdatum
Status	angestellt selbständig öffentl. Dienst		Raucher	ja nein
monatliche Rente bei 50% -iger Berufsunfähigkeit			Renten Laufzeit	55 60 65