Persönliche Daten
Name
Vorname
Straße / Nr.
PLZ / Ort
Telefon
Fax
Beruf
e-mail
Versicherungstechnische Daten
Geschlecht
männlich
weiblich
Geburtsdatum
Status
angestellt
selbständig
öffentl. Dienst
Raucher
ja
nein
Stationär
2 Bettzimmer/Chefarzt
1 Bettzimmer/Chefarzt
Zahnersatz
10 %
30 %
Ambulant
Heilpraktiker
ja
nein
Brille/Kontaktlinsen
ja
nein
Psychotherapie
ja
nein
Krankenhaustagegeld
10€
20€
50€
75
100
Krankentagegeld
ab 43 Tag
ab 21 Tag
25€
50€
75€
100€
150€
200€
Kranken-Zusatzversicherung