Persönliche Daten

Name			Vorname
Straße / Nr.			PLZ / Ort
Telefon			Fax
Beruf			e-mail

Versicherungstechnische Daten

Von Ihnen...
Geschlecht	männlich weiblich		Geburtsdatum
Status	angestellt selbständig öffentl. Dienst		Familienstand	ledig verheiratet, getrennt veranlagt verheiratet, gemeinsam veranlagt bitte wählen

Von Ihrem Ehepartner...
Geschlecht	männlich weiblich		Geburtsdatum
Status	angestellt selbständig öffentl. Dienst		Beruf

Die staatliche Förderung ist abhängig vom Jahresbruttoeinkommen

	von Ihnen	Ihrem Ehepartner
Bruttojahresarbeitseinkommen
Zu versteuerndes Einkommen (z.B. aus dem letzten Steuerbescheid)

Für Kinder gibt es zusätzliche Zulagen

Kinder (mit Kindergeldanspruch)	1	2
Name
Geburtsdatum